Farmaci per le Crisi: Guida Completa ai Farmaci Anticonvulsivanti

Non esiste un singolo "miglior" farmaco per le crisi. La scelta dipende da tipo di crisi, sindrome epilettica, età del paziente, sesso, comorbidità, interazioni farmacologiche, profilo effetti collaterali e costo. Il trattamento è personalizzato da neurologo/epilettologo.

Classi Principali & Agenti Chiave

Classe / Meccanismo	Farmaci Rappresentativi	Indicazioni Chiave / Note
Bloccanti Canali Sodio	Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoina, Lacosamide, Lamotrigina, Zonisamide, Rufinamide	Crisi focali, tonico-cloniche generalizzate; CBZ/OXC: evitare in assenza/miocloniche (peggiorano); LTG: ampio spettro, titolazione lenta (rischio rash); LCM: opzione EV, monitoraggio cardiaco
GABAergici	Valproato, Fenobarbital, Primidone, Tiagabina, Vigabatrina	VPA: ampio spettro (tutti tipi), teratogeno, aumento peso, tremore; PB/PRM: sedazione, tolleranza, induzione enzimatica; VGB: deficit campo visivo (ristretto)
Leganti SV2A	Levetiracetam, Brivaracetam	Ampio spettro, cinetica favorevole, poche interazioni; LEV: effetti comportamentali (irritabilità); BRV: più selettivo, meno comportamentali
Antagonista Recettore AMPA	Perampanel	Focali + tonico-cloniche generalizzate; lunga emivita; effetti collaterali psichiatrici (aggressività, suicidarietà)
Inibitori Anidrasi Carbonica	Topiramato, Zonisamide	Ampi; TPM: perdita peso, effetti cognitivi, calcoli, glaucoma; ZNS: simile, meno cognitivo
Canale Calcio Tipo T	Etossuximide	Specifico per crisi assenza (gold standard)
Benzodiazepine	Clonazepam, Clobazam, Diazepam, Midazolam, Lorazepam	Adiuvanti; rescue; tolleranza, sedazione; CLB: meno sedazione, metabolita attivo
Novel / Più Recenti	Cenobamato, Fenfluramina, Stiripentol, Cannabidiolo (Epidiolex), Ganaxolone	Sindromi specifiche: Dravet (FEN, STI, CBD, GNX), LGS (CBD, GNX, CEN), focali (CEN)

Popolazioni Speciali

• Donne in età fertile: Evitare valproato (alta teratogenicità); folato 1–4 mg; lamotrigina/levetiracetam preferiti; monitorare livelli (clearance LTG ↑ in gravidanza).
• Anziani: Iniziare basso, andare piano; evitare induttori enzimatici (polifarmacoterapia); LEV, LTG, LCM, BRV, GBP, PREG favoriti.
• Insufficienza renale/epatica: Aggiustamento dose (LEV, BRV, LCM, GBP, PREG renale; VPA, CBZ, LTG epatico).

Principi di Gestione

1. Monoterapia prima; ~50% crisis-free al primo farmaco, ~10–15% al secondo.
2. Se 2 FAS appropriati falliscono → epilessia farmaco-resistente → inviare a centro epilessia per valutazione chirurgia/dieta/device.
3. Monitoraggio livelli terapeutici per VPA, CBZ, PHT, PB, LTG (salivare).
4. Decisione condivisa: discutere effetti collaterali, teratogenicità, costo, aderenza.