Esame dei Nervi Cranici: Guida Completa per Professionisti Sanitari
Introduzione
I 12 paia di nervi cranici (NC) emergono dal tronco encefalico (NC I-II dal telencefalo/diencefalo) e innervano strutture di testa, collo, torace, addome. L'esame sistematico permette di localizzare lesioni, monitorare evoluzione, guidare diagnostica per immagini. Questa guida descrive l'esame standardizzato per ciascun nervo.
Materiale necessario
- Sostanze odorose: caffè, vaniglia, menta, chiodi di garofano, sapone (evitare ammoniaca/aceto - stimolano trigemino)
- Tavola optometrica (Snellen) o app equivalente
- Torcia/penlight (luce bianca, non LED blu intenso)
- Spillo/ago neurologico (punta smussata per sicurezza) e batuffolo cotone
- Soluzioni gustative: zucchero (dolce), sale (salato), succo limone (acido), chinina/aspirina polverizzata (amaro) — bastoncini cotone per applicazione
- Diapason 128 Hz (Rinne, Weber) e 256/512 Hz
- Depressore linguale
- Oftalmoscopio (fundoscopia - NC II)
- Martello riflessi (riflesso mandibolare, corneale)
- Cronometro
Esame sistematico per nervo cranico
NC I - Olfattorio (Sensitivo speciale - Olfatto)
Anatomia: Bulbo olfattivo → tratto → corteccia piriforme/amigdala (unico senso senza relay talamico).
Esame:
- Occludere una narice per volta
- Presentare odorante familiare (caffè, vaniglia, menta, chiodi garofano) a ~10 cm
- Chiedere identificazione (non solo "sento odore")
- Confrontare lati
Patologia: Anosmia/iposmia: trauma cranico (frattura lamina cribrosa), rinite/sinusite, neurodegenerative (Parkinson, Alzheimer - precoce), COVID-19, tumori solco olfattivo (meningioma), congesta (Kallmann).
NC II - Ottico (Sensitivo speciale - Visione)
Esame:
- Acuità visiva: tavola Snellen a 3-6 m (occluso un occhio, correzione ottica se porta); registrare (es. 20/20, 20/40)
- Campo visivo: confronto (confrontazione) - dita periferiche 4 quadranti per occhio; schermo Amsler per scotoma centrale
- Riflesso fotomotore diretto e consensuale: luce da lato temporale → costrizione pupillare ipsilaterale (diretto) e controlaterale (consensuale)
- Riflesso fotomotore near (accomodazione): fissazione oggetto vicino → costrizione + convergenza
- Fondoscopia: papilla (colore, margini, escavazione, vasi), retina, vasi — papilledema, atrofia ottica, emorragie, essudati
Patologia: Neurite ottica (SM), neuropatia ottica ischemica, glaucoma, compressione chiasma (ipofisario, craniofaringioma) → emianopsia bitemporale, lesioni tratto ottico/traettoria genicolocalcarina → emianopsia omolaterale.
NC III - Oculomotore (Motore somatico + Parasimpatico)
Funzioni: Elevazione (retto sup), depressione (retto inf), adduzione (retto med), elevazione/add (obliquo inf), sollevamento palpebra (levatore), costrizione pupillare (parasimpatico - sfintere pupilla).
Esame:
- Movimenti oculari: seguire dito a "H" (9 posizioni) — osservare diplopia, nistagmo, limitazione
- Ptosi: misurare fessura palpebrale (MRD1)
- Pupille: dimensione, simmetria, riflesso fotomotore diretto/consensuale, near
Sindrome NC III: Ptosi + occhio "down and out" (abduzione/depressione persa) + midriasi fissa (parasimpatico periferico) = compressione (aneurisma PComA, erniazione uncale, tumore, cavernoso). Risparmio pupillare = ischemico (diabete, ipertensione).
NC IV - Trocleare (Motore somatico - Obliquo superiore)
Funzione: Depressione (occhio addotto), intorsione, abduzione.
Esame: Seguire dito verso basso e naso (addotto + depresso) — diplopia verticale, inclinazione capo controlaterale (Bielschowsky head tilt test).
Patologia: Trauma (decussazione dorsale midollo allungato), congenita, microvascolare, tumore.
NC V - Trigemino (Misto: Sensitivo viso + Motore masticazione)
Rami sensitivi: V1 Oftalmico, V2 Mascellare, V3 Mandibolare.
Esame sensitivo:
- Test tocco leggero (cotone), dolore (spillo), temperatura (tuning fork freddo/caldo) su fronte (V1), guancia (V2), mento (V3) — confrontare lati
- Riflesso corneale: cotone su cornea → ammiccamento bilaterale (afferente V1, efferente VII)
- Riflesso mandibolare: percussione mento → contrazione masseteri (V3 afferente+efferente)
Esame motorio: Serrare denti → palpazione masseteri/temporali; aprire bocca contro resistenza (pterigoidei mediali/laterali); movimenti laterali mandibola.
Patologia: Nevralgia trigemino, compressione (neurinoma, meningioma), SM, trauma, herpes zoster oftalmico.
NC VI - Abducente (Motore somatico - Retto laterale)
Funzione: Abduzione occhio.
Esame: Seguire dito verso lato (abduzione) — limitazione = paralisi VI.
Patologia: Pressione endocranica ↑ (falso locale - decorso lungo), microvascolare (diabete, ipertensione), trauma, tumore ponte, cavernoso, sindrome Gradenigo (petrosite + VI + V1).
NC VII - Facciale (Misto: Motore espressione + Sensitivo gusto 2/3 ant lingua + Parasimpatico lacrimale/salivare)
Esame motorio:
- Rughe fronte (sollevare sopracciglia)
- Chiusura occhi forte contro resistenza
- Soffiare guance, fischiare, mostrare denti, sorridere
- Osservare asimmetria riposo e movimento
Esame gusto: Applicare bastoncino imbevuto (dolce, salato, acido, amaro) su 2/3 anteriori lingua un lato per volta; risciacquare tra stimoli.
Patologia: Paralisi Bell (idiopatica, LMN - fronte coinvolta), ictus (UMN - fronte risparmiata), neurinoma acustico (CP angle), herpes zoster otico (Ramsay Hunt - V + VII + VIII), trauma osso temporale, parotideo.
NC VIII - Vestibolococleare (Sensitivo speciale - Udito + Equilibrio)
Udito: Sussurro, sfregamento dita, diapason 512 Hz (Rinne: AC > BC normale; Weber: lateralizzazione), audiometria formale.
Equilibrio: Romberg (piedi uniti, occhi aperti → chiusi), marcia tandem, Fukuda (marcia sul posto occhi chiusi), test impulso cefalico (vHIT), nistagmo spontaneo/posizionale.
Patologia: Neurinoma acustico (ipoacusia asimmetrica, tinnito, instabilità), neurite vestibolare (vertigine acuta, no ipoacusia), labirintite, malattia Ménière, trauma, tossici (gentamicina, cisplatino).
NC IX Glossofaringeo + NC X Vago (Misti: Faringe, Laringe, Gusto 1/3 post, Parasimpatico viscerale)
Esame combinato:
- Deglutizione: "degusta" saliva/acqua — elevazione palato, simmetria ugola
- Riflesso faringeo (gag): tocco parete posteriore faringe/depressore linguale → contrazione faringe
- Fonazione: "Ahhh" sostenuto — ugola mediana, palato elevato simmetricamente
- Gusto 1/3 posteriore lingua (raramente testato clinicamente)
Vago (X) aggiuntivo: Frequenza cardiaca (variazza respirazione), tono voce, tosse.
Patologia: Bulbare (SLA, bulbo), giugulare (neurinoma, metastasi), ictus midollo allungato, Guillain-Barré, difterite.
NC XI - Accessorio (Motore somatico - SCM + Trapezio)
Esame:
- Rotazione capo controlaterale contro resistenza (SCM)
- Alzata spalle contro resistenza (Trapezio)
- Osservare atrofia, fascicolazioni
Patologia: Chirurgia collo (linfadenectomia, accesso giugulare), trauma, tumore fossa posteriore, SLA, polineuropatia.
NC XII - Ipoglosso (Motore somatico - Lingua)
Esame:
- Protrusione lingua → deviazione lato lesione (LMN)
- Movimenti laterali rapidi
- Forza contro resistenza (guancia)
- Osservare atrofia, fascicolazioni, scalloping (indentazione denti)
Patologia: SLA (bulbare), ictus midollo allungato, tumore fossa posteriore/giugulare, trauma ipoglosso, sindrome Collet-Sicard (IX, X, XI, XII).
Documentazione standardizzata
Usare griglia 12 nervi: Normale / Alterato (specificare: deficit motorio, sensitivo, riflessi, pupille) / Non testabile. Annotare asimmetrie, segni associati (nistagmo, ptosi, atrofia, fascicolazioni). Correlare con imaging.
Pearls cliniche
- Esame pupille: luce intensa, ambiente dimesso; osservare dimensioni basali, reattività, RAPD (swinging flashlight test)
- Diplopia: chiedere "vede doppio?" → immagini orizzontali/verticali/oblique? separate/sovrapposte? peggiora in quale sguardo? → identifica muscolo/nervo
- Paralisi facciale: fronte coinvolta = LMN (Bell, CP angle); fronte risparmiata = UMN (ictus corticale/capsula interna)
- Riflesso corneale: afferente V1, efferente VII — testa entrambi
- Asimmetria ugola + palato + disfagia + disfonia + gag abolito = bulbare/giugulare (IX, X)