Ipotensione postoperatoria: Eziologia, Stratificazione rischio e Algoritmo gestione

L'ipotensione postoperatoria (PAS <90 o MAP <65 mmHg, o calo >30% da baseline) colpisce 15–30% pazienti chirurgici. Riconoscimento tempestivo e trattamento eziologico diretto prevengono danno d'organo.

Principali categorie eziologiche

1. Ipovolemia (Più comune)

• Emorragia (overt/occulta): Sito chirurgico, retroperitoneo, torace.
• Terzo spazio: Leak capillare (risposta infiammatoria, chirurgia addominale/vascolare maggiore).
• Deplezione preoperatoria: Prep intestinale, digiuno, diuretici, scarso introito.
• Perdite postoperatorie: Drenaggi, aspirazione NG, poliuria, perdite insensibili.

2. Cardiogeno / Depressione cardiaca

• Infarto miocardico (silente, NSTEMI).
• Aritmie: FA con RVR, bradiaritmie, blocco AV.
• Cardiomiopatia Takotsubo, miocardite, scompenso cardiopatia preesistente.
• Depressione miocardica anestetica (residui volatili/IV).

3. Vasodilatorio / Distributivo

• Sepsi (precoce, spesso subdola).
• Anafilassi (antibiotici, emoderivati, lattice, miorilassanti).
• Insufficienza surrenalica (steroidi cronici, surrenaelectomia bilaterale).
• Neurogeno: Simpatectomia spinale/epidurale alta; lesione midollare.
• Effetti farmaci: Vasodilatatori, ACEi/ARB, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, propofol, oppioidi.

4. Ostruttivo

• Tamponamento cardiaco (post-cardiochirurgia/toracica).
• Pneumotorace iperteso.
• Embolia polmonare massiva.

Fattori di rischio

• Età >65, ASA ≥3, chirurgia d'urgenza, grandi spostamenti liquidi, ipotensione preoperatoria, scompenso cardiaco, epatopatia, uso cronico beta-bloccanti/ACEi.

Algoritmo gestione

1. Valutare: Parametri vitali, stato mentale, diuresi, cute/mucose, GVP, esame polmonare, incisione/drenaggi, traccia ritmica.
2. Immediato: Bolo 500 mL cristalloide (RL/PL) in 10–15 min; rivalutare. Sospendere vasodilatatori.
3. Diagnosticare: POCUS (collassabilità CIV, contrattilità cardiaca, versamento pericardico, sliding polmonare, CIV). Esami: Hb, lattato, BMP, coagulazione, troponina, ABG/VBG.
4. Terapia mirata:
   • Ipovolemia: Rianimazione liquidi continuata; emoderivati se Hb <7–8 o sanguinamento attivo.
   • Cardiogeno: Inotropi (dobutamina, milrinone), trattare aritmia/ischemia.
   • Vasodilatorio: Norepinefrina prima linea; vasopressina add-on; idrocortisone se refrattario (insufficienza surrenalica).
   • Ostruttivo: Pericardiocentesi, decompressione ago, trombectomia/anticoagulazione.
5. Monitorare: Linea arteriosa, CVP/ScvO₂ se accesso centrale, lattato seriale, diuresi.

Prevenzione

Terapia liquidi goal-directed (SVV/PPV), trasfusione restrittiva, ottimizzazione farmaci preop (sospendere ACEi/ARB/diuretici), percorsi enhanced recovery.