Ostruzione Vescico-Renale (Giunzione Pielo-Ureterale / Uretere): Cause, Diagnosi e Trattamento
L'ostruzione al deflusso urinario tra rene e vescica (giunzione pielo-ureterale - UPJ, uretere prossimale/medio/distale) causa idronefrosi, dolore, infezioni, perdita funzione renale. Richiede diagnosi precisa del livello e causa per trattamento mirato.
Fisiopatologia
Ostruzione → aumento pressione pelvica renale → compressione vasi/nephroni → ischemia, fibrosi, perdita nefroni irreversibile se prolungata. Rene controlaterale compensa (ipertrofia). Bilaterale / rene unico = emergenza.
Cause per Livello
| Livello | Cause Principali |
|---|
| Giunzione Pielo-Ureterale (UPJ) | Congenita (anomalia muscolare/vascolare - vaso aberrante) #1 causa bambini/giovani adulti. Acquisita: calcoli, tumori, fibrosi post-chirurgica/endoscopica, vasculopatia. |
| Uretere Prossimale/Medio | Calcoli (più comune), stenosi (iatrogena ureteroscopia/chirurgia, radioterapia, fibrosi retroperitoneale, endometriosi, TB), tumori (transizionali, metastatici), compressione estrinseca (linfonodi, aneurisma aorta, gravidanza, retroperitoneale). |
| Uretere Distale / Giunzione Vescico-Ureterale (UVJ) | Calcoli (più comune sito impatto), stenosi (congénita, iatrogena, infiammatoria), tumore vescicale (infiltrazione), endometriosi, ureterocele, reflusso severo (funzionale). |
Sintomatologia
- Acuta (Calcolo): Colica renale (flank → inguine), nausea/vomito, ematuria, pollachiuria/urgenza (calcolo UVJ).
- Cronica/Subacuta: Dolore sordo flank/lombare intermittente, ITU ricorrenti, nicturia, poliuria (perdita concentrazione), IR scoperta incidentale, ipertensione (renina).
- Idronefrosi silente: Scoperta ecografia/TC per altro.
Diagnostica per Immagini e Funzionale
- Ecografia Vie Urinarie (I livello): Idronefrosi (grado 0-4), spessore parete vescicale, residuo, calcoli (limiti: uretere medio, obesità, gas intestinale).
- Uro-TC (Gold Standard Anatomico): Senza mdc (calcoli) + con mdc (escrezione, livello esatto ostruzione, causa: massa, stenosi, calcolo, compressione). Urografia TC.
- Scintigrafia Renale Dinamica (MAG3/DTPA + Furosemide): Gold Standard Funzionale. Quantifica: Funzione renale differenziale (split function %), T½ drenaggio (ostruzione: T½ >20 min), risposta diuretico. Distingue ostruzione vera vs dilatazione non ostruttiva.
- Uro-RM: Alternativa se no mdc iodato (allergia, gravidanza, IR severa). Ottima parti molli (endometriosi, fibrosi retroperitoneale, masse).
- Ureteroscopia / Retrograda (Diagnostica/Terapeutica): Visualizzazione diretta, biopsia, posizionamento stent.
Trattamento
Decompressione Urgente (Se IR acuta, Sepsi, Dolore intrattabile, Rene unico, Bilaterale)
- Nefrostomia Percutanea (PCN): Accesso renale percutaneo → catetere in pelvi → drenaggio esterno. Rapida, anestesia locale, efficace anche se uretere non visibile/non accessibile retrogradamente.
- Stent Ureterale Doppia J (Retrogrado): Cistoscopia → filo guida oltre ostruzione → stent. Meno invasivo, interno. Fallisce se ostruzione completa/stenosi stretta/calcolo non superabile.
Trattamento Definitivo Causa
- Calcoli: ESWL (calcoli renali/ureterali prossimali <2 cm), URSL (ureteroscopia litotrissica laser - gold standard calcoli ureterali distali/medi, <1.5-2 cm), PCNL (calcoli renali >2 cm, staghorn).
- Stenosi UPJ (Congenita/Primaria): Pieloplastica (Anderson-Hynes dismembered) - Open / Laparoscopica / Robotica (Gold standard). Successo >95%. Resetta segmento stenotico, nuova anastomosi larga. Stent temporaneo.
- Stenosi Uretrale Acquisita (Iatrogena, Infiammatoria, Fibrosi): Breve (<1-2 cm): Dilatazione / Uretrotomia endoscopica (incisione fredda/laser) + stent. Recidiva frequente (50%). Lunga/complessa/recidivata: Ureteroplastica (riimpianto vescicale - Boari flap, psoas hitch, ileale interposizione, autotrapianto) - Open/Lap/Robot.
- Compressione Estrinseca (Fibrosi Retroperitoneale, Endometriosi, Linfonodi, Aneurisma): Trattamento causa base (steroidi/immunosoppressori fibrosi, ormonale/chirurgia endometriosi, stent/nefrostomia palliativo tumori).
- Tumori Uroteliali: Ureteroscopia + biopsia/resezione laser (basso grado, superficiale). Nefroureterectomia radicale (open/lap/robot) + cistectomia parziale vescicale (alto grado, invasivo, multifocale).
Follow-up
Ecografia seriale (idronefrosi, residuo), funzionalità renale (creatinina, GFR), scintigrafia post-trattamento (3-6 mesi) per conferma drenaggio/funzione. Sorveglianza oncologica se tumore.