ITU Recidivanti: Cause, Fattori di Rischio, Profilassi e Strategie di Prevenzione
Le infezioni urinarie ricorrenti (rUTI - recurrent UTI) sono definite come ≥3 episodi/anno o ≥2 episodi in 6 mesi. Colpiscono prevalentemente le donne (20-30% ha recidiva dopo 1° ITU, 80% dopo 3°). Rappresentano un notevole burden clinico, economico e di qualità di vita.
Patogenesi della Recidiva
- Re-infezione (80-90%): Nuovo ceppo batterico da riserva intestinale/perineale → colonizzazione periuretrale → ascesa. Indica persistenza fattori di rischio ospite/ambientali.
- Recidiva / Persistenza (10-20%): Stesso ceppo non eradicato (nicchia intracellulare uroteleio, biofilm su calcoli/cateteri/diverticoli, prostatite cronica uomo). Richiede approfondimento urologico.
Fattori di Rischio Principali (Donna)
- Anatomia: Uretra corta (3-4 cm), vicinanza ano/vagina.
- Comportamentali: Rapporti sessuali frequenti/nuovo partner (meccanico + lubrificanti/spermicidi), diaframma, spermicidi (nonoxynol-9 tossico per lattobacilli), ritardo minzione, igiene inadeguata (indietro→avanti), abbigliamento sintetico/stretto.
- Ormonali: Post-menopausa (atrofia urogenitale, pH ↑, perdita lattobacilli, calo IgA secretoria).
- Anatomico-funzionali: Cistocele/prolasso, residuo post-minzionale >100 mL, diverticoli vescicali, neurovescica, cateterismo.
- Calcolosi / Corpi estranei / Stent.
- Sistemici: Diabete mellito (glicosuria, immunodeficienza, neuropatia), immunodeficienza (HIV, chemioterapia, biologici, cortisonici), nefropatia, trapianto.
- Genetici: Polimorfismi recettori TLR4, CXCR1, fattori adesione (P-fimbriae binding), gruppo sanguigno (non secretor Lewis).
- Microbioma: Disbiosi intestinale/vaginale/vescicale (urina non sterile - urobioma).
Valutazione Diagnostica per Recidive
- Conferma ITU sintomatica + urinocoltura (ogni episodio idealmente).
- Esclusione cause anatomiche/funzionali: Ecografia vie urinarie (residuo, calcoli, idronefrosi, diverticoli), Flussoimetria, Cistoscopia (se ematuria, sintomi atipici, fallimento terapia, >50 aa fumatori).
- Urodinamica se sospetto neurovescica/ostruzione funzionale.
- Esami ematochimici: Glicemia, creatinina, emocromo.
Strategie di Prevenzione (Evidence-Based - Linee Guida EAU/AUA/SUFU)
Non Farmacologiche (1° Linea)
- Idratazione 2-3 L/die: diuresi >2 L/die. Evidenza solida.
- Comportamento minzionale: regolare (ogni 3-4h), doppio svuotamento, post-coitale.
- Igiene intima: avanti→indietro, acqua/detergenti pH acido, no douches/deodoranti.
- Regolarità intestinale: trattamento stipsi.
- Mirtillo Rosso / PAC (Proantocianidine): 36 mg PAC/die (integratori standardizzati tipo DMAC/A2) o succo puro 240-300 mL/die. Meta-analisi: riduzione ~26-35% rUTI donne. Non per calcoli acido urico/ossalato (acido ossalico).
- D-Mannosio: 2 g/die (polvere). Blocca adesione E. coli tipo 1 fimbriae. Studi promettenti vs placebo/antibiotici profilattici.
- Probiotici (Lattobacilli): Ceppi specifici vaginali/orali (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14, L. crispatus). Ripristinano flora protettiva, pH acido, H2O2, batteriocine.
- Estrogeni Topici Vaginali (Post-menopausa): Estriolo 0.5 mg ovuli/crema 2-3 volte/settimana (dopo carico iniziale). Ripristinano trofismo, pH, lattobacilli. Evidenza forte riduzione rUTI. Sistemico assorbimento minimo.
Farmacologiche (2° Linea se Fallimento Non Farmacologico / Alto Rischio)
- Profilassi Antibiotica Continua Basso Dosaggio: TMP-SMX 40/200 mg, Nitrofurantoina 50-100 mg, Cefalexina 125-250 mg, Fosfomicina 3 g ogni 10 gg. Notte. Durata 6-12 mesi. Rischi: Resistenze (individuali/comunitari), effetti collaterali, microbiome disruption, C. difficile. Rivalutazione periodica.
- Profilassi Post-Coitale (se ITU correlate a rapporti): Singola dose post-rapporto (TMP-SMX, Nitrofurantoina, Fosfomicina). Meno esposizione antibiotico.
- Metenamina Ippurato (Hiprex®): 1 g x 2/die. Urina acida (pH <5.5) → formaldeide → battericida non antibiotico. Utile prevenzione, no resistenze. Richiede acidificazione urine (vit C, evitare alcalinizzanti).
- Vaccini / Immunostimolanti (Uro-Vaxom® / OM-89, StroVac®, Uromune® - spray sublinguale): Lisati batterici (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus) → stimolano immunità mucosa. Evidenza moderata riduzione recidive. Ben tollerati.
Approccio Pratico Stepwise
- Diagnosi corretta + Esclusione cause correggibili (residuo, calcoli, prolasso, diabete, atrofia).
- Misure non farmacologiche (idratazione, comportamento, mirtillo/PAC/D-mannosio, probiotici, estrogeni topici se post-menopausa) × 3-6 mesi.
- Se fallimento → Profilassi post-coitale (se trigger sessuale) O Continua basso dosaggio (scelta condivisa, rischi/benefici).
- Vaccini/immunostimolanti / Metenamina come alternative/aggiunte.
- Rivalutazione periodica (ogni 6-12 mesi): sospensione prova, monitoraggio recidive.