Calcoli renali: passaggio spontaneo, trattamenti e rimozione

Epidemiologia e fattori di rischio

Prevalenza vita ~10-15%. Recidiva 50% a 5-10 anni. Fattori: disidratazione, dieta (sale, proteine animali, ossalati), obesità, sindrome metabolica, familiarietà, ITU ricorrenti (struvite), farmaci, anatomo-patologie (rene a ferro di cavallo, stenosi UPJ).

Passaggio spontaneo (calcoli <5-6 mm, distali)

• Idratazione aggressiva: 2,5-3,5 L/die urine output >2,5 L/die.
• Terapia medica espulsiva (MET): tamsulosina 0,4 mg/die (alfa-bloccante) rilassa muscolatura liscia ureterale distale → ↑ passaggio, ↓ dolore, ↓ tempo espulsione. Evidenze forti per calcoli 5-10 mm distali.
• Analgesia: FANS (ketorolac, diclofenac) 1° linea; oppioidi se refrattario. Antiemetici.
• Filtraggio urine: recupero calcolo per analisi composizione (guida prevenzione).

Indicazioni a trattamento attivo (intervento)

• Calcolo >10 mm (basso passaggio spontaneo).
• Calcolo 5-10 mm prossimale o non espulso in 4-6 settimane MET.
• Ostruzione con infezione (pielonefrite ostruttiva) → emergenza urologica (drenaggio urgente: stent/nephrostomia + antibiotici).
• Rene unico / trapianto / insufficienza renale.
• Dolore intrattabile, nausea/vomito incoercibile.
• Calcolo in crescita (controlli imaging seriali).

Modalità di trattamento interventistico

Litotrissia extracorporea a onde d'urto (ESWL / SWL)

• Onde d'urto focali (elettroidrauliche, elettromagnetiche, piezoelettriche) frammentano calcolo → passaggio frammenti.
• Indicazioni: calcoli renali/ureterali prossimali <2 cm, densità <1000 HU, cute-pelle <10-12 cm.
• Vantaggi: non invasiva, ambulatoriale, anestesia locale/sedazione.
• Limiti: efficacia cala per calcoli duri (cistina, ossalato calcio monoidrato), grandi, distali, obesità, anomalie anatomiche.
• Complicanze: ematoma perirenale (1-2%), steinstrasse (colonna frammenti), ematuria.

Ureteroscopia (URS) + litotrissia laser (Ho:YAG)

• Endoscopio flessibile/rigido per via uretrale → vescica → uretere → rene. Laser olmio polverizza/frammenta calcolo. Estrazione frammenti con cestello.
• Gold standard per calcoli ureterali distali/medi, calcoli renali <2 cm.
• Tasso successo >90-95% (singola seduta).
• Stent ureterale temporaneo post-procedura (3-14gg).
• Complicanze: stenosi ureterale (1-3%), perforazione (rara), sepsi (se urine infette).

Nefrolitotomia percutanea (PCNL)

• Accesso percutaneo rene (traccia dilatata) → nefroscopio rigido → frammentazione (ultrasuoni, laser, litoclast) + aspirazione frammenti.
• Indicazione: calcoli renali >2 cm, staghorn (coralliformi), calcoli duri refrattari a SWL/URS, anomalie anatomiche.
• Mini-PCNL, Ultra-mini-PCNL, Micro-PCNL: tracciature minori, minor morbilità.
• Complicanze: emorragia (trasfusione 5-10%), toracica (idrotorace/pneumotorace se accesso supracostale), infezione, lesione colon/visceri (rara).

Chirurgia a cielo aperto / laparoscopica / robotica

Rara oggi (<1%). Indicazioni: anatomia complessa, calcoli enormi, ricostruzione concomitante (pioplastica, ureteroriparazione).

Prevenzione recidive (metabolica)

• Analisi calcolo (DRX, spettrofotometria IR).
• Studio metabolico urinario 24h (calcio, ossalato, citrato, urato, pH, volume, sodio, creatinina, magnesio).
• Consigli generali: idratazione >2,5 L/die, sale <5g/die, proteine animali 0,8-1g/kg/die, calcio dietetico 1000-1200 mg/die (non supplementare se non indicato), limitare ossalati (spinaci, noci, cioccolato, tè), citrato (agrumi) se ipocitraturia.
• Terapia farmacologica mirata: tiazidici (ipercalciuria), citrato potassio (ipocitraturia), allopurinolo/febuxostat (iperuricosuria), tiopronina (cistinuria).