Polmonite da Aspergillosi Dopo Chirurgia Polmonare: Fattori Rischio e Prevenzione
L'aspergillosi polmonare invasiva (IPA) è un'infezione fungina potenzialmente letale che può complicare resezione polmonare, trapianto, o chirurgia vie aeree — specialmente in ospiti immunocompromessi. Aspergillus fumigatus (muffa ubiquitaria) sfrutta mucosa vie aeree danneggiata e immunità compromessa.
Fattori Rischio Chiave Post-Chirurgia Polmonare
- Vulnerabilità strutturale: Anastomosi bronchiale (linea sutura), tessuto devascolarizzato, clearance mucociliare compromesso, posizionamento stent.
- Immunosoppressione: Trapianto (inibitori calcineurina, antimetaboliti, steroidi), neoplasie ematologiche, corticosteroidi ad alte dosi prolungati (>20 mg prednisone eq. >2 sett), agenti biologici.
- Ospedalizzazione/ICU prolungata: Ventilazione meccanica (>7 giorni), antibiotici ad ampio spettro (disrupt microbioma), cateteri centrali, reintubazione.
- Esposizione ambientale: Costruzioni/ristrutturazioni vicino reparto (aerosolizzazione spore), sistemi idrici contaminati, vicinanza compostaggio/agricoltura.
- Malattia polmonare sottostante: BPCO, bronchiettasie, fibrosi cistica — architettura vie aeree anomala.
Presentazione Clinica
- Febbre refrattaria ad antibiotici
- Nuovi/peggiorati infiltrati, noduli, "segno alone" (TC), segno mezzaluna aria (recupero)
- Emottisi (angioinvasione)
- Dolore pleuritico, dispnea
Diagnosi
- Antigene galattomannano (GM): Siero (EIA) + BAL — sensibilità ~80%, specificità ~90% in alto rischio.
- β-D-glucano: Pan-fungino; meno specifico.
- Coltura/PCR BAL: Gold standard; crescita Aspergillus + citologia (ife) = IPA provata.
- TC torace: Alta risoluzione; segno alone precoce, cavitazione tardiva.
Prevenzione e Profilassi
- Ambientale: Filtrazione HEPA, stanze pressione positiva, barriere cantieri, restrizioni acqua per alto rischio.
- Profilassi antifungina: Posaconazolo, voriconazolo, isavuconazolo, o anfotericina B inalata — per protocollo centro (trapianto > resezione polmonare).
- Sorveglianza: GM seriale (settimanale ×3 mesi post-trapianto), vigilanza clinica.
Trattamento
- Voriconazolo (EV/orale) — prima linea (monitoraggio terapeutico farmaco essenziale).
- Isavuconazolo / posaconazolo — alternative (meno interazioni CYP, migliore tollerabilità).
- Anfotericina B liposomiale — refrattario/compromissione renale.
- Debridement chirurgico — infezione anastomosi localizzata, emottisi massiva.
- Ricostituzione immunitaria: Riduci immunosoppressione se fattibile.
Diagnosi precoce (alto indice sospetto + GM/TC) e voriconazolo tempestivo migliorano sopravvivenza da <50% a >70%. Gestione multidisciplinare (pneumologia, infettivologia, chirurgia toracica, farmacia) è standard.