Tosse persistente: diagnosi differenziale e quadro gestionale

Una tosse persistente dura >8 settimane (cronica) in adulti, >4 settimane in bambini. È un sintomo, non una diagnosi. La valutazione sistematica identifica la causa in >90% di immunocompetenti non fumatori non in terapia con ACE-inibitori con RX torace normale.

Cause principali (Adulti, ordinate per prevalenza)

1. Sindrome da tosse delle vie aeree superiori (UACS / Gocciolamento retronasale): Rinite/sinusite → muco → irritazione gola → tosse. Più comune. Trattamento: corticosteroidi intranasali, antistaminici, irrigazione salina.
2. Asma (Asma variante tosse): Tosse unico/sintomo principale. Spirometria + risposta broncodilatatore o test metacolina. Trattamento: ICS ± LABA.
3. GERD / RPL: Microaspirazione o riflesso vago. Spesso "silente" (nessuna pirosi). Prova empirica IPP 8–12 sett + stile vita. pH-impedenza se refrattario.
4. Bronchite eosinofila non asmatica (NAEB): Eosinofili espettorato ≥3%, spirometria normale, no BHR. Risponde a ICS.
5. Tosse post-infettiva: Iperreattività bronchiale post-virale. Autolimitante (3–8 sett). ICS o antitussivi se invalidante.
6. Indotta da farmaci: ACE-inibitori (10–20% — bradichinina/sostanza P). Passare a sartano. Anche: β-bloccanti, statine (raro).
7. Bronchite cronica (BPCO): Tosse produttiva ≥3 mesi/anno × 2 anni. Cessazione fumo fondamentale.
8. Bronchiectasie: Espettorato purulento cronico, infezioni ricorrenti. Diagnosi TC.
9. Malattia interstiziale polmonare: Tosse secca, dispnea, crepitii. HRTC.
10. Malignità / Aspirazione / Scompenso cardiaco / TB / Ambientali: Meno comuni ma critici non mancare.

Considerazioni pediatriche

• Bronchite batterica protratta (PBB) — tosse grassa >4 sett, risponde a 2 sett amoxicillina-clavulanato.
• Inalazione corpo estraneo — esordio improvviso, sibilo unilaterale.
• Tosse d'abitudine (somatica) — starnutante, scompare con sonno/distrazione.

Algoritmo diagnostico

1. Anamnesi: timing, trigger, espettorato, sintomi associati, farmaci, esposizioni, viaggi.
2. Esame: orofaringe, polmoni, cuore, collo.
3. RX torace — se anomalo → iter per reperto. Se normale → top 4 cause (UACS, asma, GERD, NAEB) coprono >90%.
4. Spirometria ± broncodilatatore ± metacolina.
5. Prove terapeutiche empiriche (sequenziali o parallele): trattamento UACS 2–4 sett → controller asma → prova IPP.
6. Referral pneumologo/OTR se refrattario, emottisi, perdita peso, imaging anomalo.

Sollievo sintomatico (Durante diagnosi)

• Miele (1–2 cucchiaini) — evidenza per tosse notturna.
• Destrometorfano (OTC) — modesta soppressione centrale.
• Guaifenesina — espettorante, evidenza limitata.
• Benzonatato — antitussivo periferico (non narcotico).
• Pastiglie gola (mentolo, pectina) — leniscono.
• Evitare codeina bambini <12; evitare <18 post-tonsillectomia.

La tosse cronica è un puzzle diagnostico — non un vicolo cieco terapeutico. Approccio sistematico, guideline-based dà risposte e sollievo per la stragrande maggioranza.