Diverticolite: sintomi, cause, trattamento farmacologico e gestione
Cos'è la diverticolite
I diverticoli sono piccole estroflessioni a sacco (erniazioni della mucosa e sottomucosa attraverso la tonaca muscolare) che si formano lungo il tratto digerente, prevalentemente nel colon sigmoideo (colon sinistro). La loro presenza asintomatica è detta diverticolosi. Quando uno o più diverticoli si infiammano o si infettano (per stasi fecale, microperforazione, sovracrescita batterica), si parla di diverticolite acuta.
Sintomi tipici
- Dolore addominale in fossa iliaca sinistra (più comune), costante, progressivo
- Nausea, vomito
- Alterazione dell'alvo: diarrea o stipsi
- Febbre (spesso >38°C), brividi
- Leucocitosi, PCR elevata
- Dolorabilità alla palpazione in fossa iliaca sx, eventuale massa palpabile
Attenzione: nei pazienti asiatici e in quelli con diverticolosi del colon destro, il dolore può essere in fossa iliaca destra (simulando appendicite).
Classificazione e gravità (modificata di Hinchey)
- Non complicata (Hinchey 0/Ia): infiammazione locale, parete ispessita, nessun ascesso/peritonite. → Trattamento ambulatoriale nella maggior parte dei casi.
- Complicata:
- Ascesso pericolico (Ib) o pelvico/distant (II)
- Peritonite purulenta generalizzata (III)
- Peritonite fecaloide (IV) → Emergenza chirurgica
Trattamento antibiotico: schemi evidence-based
Principio attuale: nella diverticolite non complicata lieve, gli antibiotici possono essere omessi (linee guida AGA 2021, WSES 2020) — strategia "watchful waiting" con analgesici, dieta liquida, rivalutazione a 48-72h. Se indicati (febbre, marcatori infiammatori alti, immunocompromessi, comorbidità):
Regimi per via orale (ambulatoriale)
| Schema | Dosaggio tipico | Durata | Note |
|---|
| Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin) | 875/125 mg ogni 8h O 2000/125 mg ogni 12h (formulazione a rilascio prolungato) | 5-7 giorni | Prima scelta se non allergia penicilline. Riduce efficacia pillola anticoncezionale. Controindicato se allergia penicilline. |
| Ciprofloxacina (Cipro) + Metronidazolo (Flagyl) | Cipro 500 mg ogni 12h + Metro 500 mg ogni 8h | 7-10 giorni | Per allergici alle penicilline. Cipro: rischio tendinopatia/rottura tendine (specie >60a, corticosteroidi, trapiantati), neuropatia periferica, QT lungo. Metro: no alcol (reazione disulfiram-simile), no I trimestre gravidanza. |
| Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim) + Metronidazolo | TMP/SMX 160/800 mg ogni 12h + Metro 500 mg ogni 8h | 7-10 giorni | Alternativa se no fluorochinoloni. Monitorare iperkaliemia, funzionalità renale. |
Regimi per via endovenosa (ospedaliera - diverticolite complicata o fallimento terapia orale)
| Schema | Dosaggio | Note |
|---|
| Ceftriaxone (Rocefin) + Metronidazolo | Ceftriaxone 2 g EV q24h + Metro 500 mg EV q8h | Ceftriaxone: no se allergia cefalosporine (cross-reattività ~1-2% con penicilline). Attenzione: bilirubina alta, calcoli biliari (precipitazione biliare). |
| Piperacillina/tazobactam (Zosyn/Tazocin) | 4/0,5 g EV q6h (infusione prolungata 4h preferibile) | Copertura ampia (incl. Pseudomonas, anaerobi). No se allergia penicilline. Monitorare funzionalità epatica/renale. |
| Ertapenem (Invanz) | 1 g EV q24h | Carbapenemico a spettro ristretto (no Pseudomonas). Opzione per allergia lieve a penicilline (no anafilassi). |
| Meropenem (Merrem) | 1 g EV q8h | Per sepsi grave, shock settico, infezioni da MDR. |
Gestione del dolore
- Paracetamolo 1 g q6-8h (max 3-4 g/die): prima scelta, sicuro.
- Antispastici (es. butilscopolamina, otilonio) per crampi.
- Evitare FANS (peggiorano danno mucosale, rischio sanguinamento/perforazione).
- Oppioidi solo se dolore severo non controllato, per brevissimo tempo (rischio stipsi → peggioramento).
Dieta per fasi
- Fase acuta (0-48-72h): dieta liquida chiara (brodo, tè, camomilla, gelatina, acqua, tisane) → riposo intestinale.
- Fase di transizione (3-7 gg): dieta a basso residuo (riso bollito, patate lesse, carote cotte, petto pollo vapore, pesce lesso, pane bianco, parmigiano, yogurt bianco). Max 10 g fibre/die.
- Fase di mantenimento: reintroduzione graduale fibre (target 25-30 g/die) → cereali integrali, legumi (ben cotti, passati), verdure cotte, frutta con buccia, frutta secca. Idratazione costante.
Follow-up e prevenzione recidive
- Colonscopia a 6-8 settimane dall'episodio acuto (escludere neoplasia, confermare diverticolosi, valutare estensione).
- Stile di vita: attività fisica regolare (riduce rischio recidiva ~30%), normopeso, no fumo.
- Fibre: evidence moderata per riduzione recidive. Integrazione psyllium (Metamucil) 5-10 g/die se dieta insufficiente.
- Vitamina D: livelli bassi associati a maggior rischio; supplementazione se carente.
- No semi/noci/popolcorn? Mito sfatato: studi recenti (es. Strate et al., JAMA 2008) non mostrano associazione. Anzi, sono fonti di fibre benefiche.
Quando serve la chirurgia
- Emergenza: perforazione con peritonite fecaloide (Hartmann o resezione con anastomosi primaria + ileostomia di protezione)
- Ascesso >3-4 cm non drenabile percutaneamente
- Recidive multiple (≥2-3 episodi) con impatto qualità vita
- Complicanze croniche: stenosi, fistola (vescicale, vaginale, cutanea), ostruzione
- Immunocompromessi con diverticolite complicata
Tecnica preferita: resezione segmentaria laparoscopica con anastomosi primaria (se condizioni permettono).