Malaria nei Lattanti: Sintomi, Prevenzione, Trattamento e Vaccino

Epidemiologia e Trasmissione

La malaria è una parassitosi da Plasmodium spp. (falciparum, vivax, ovale, malariae, knowlesi) trasmessa da zanzare Anopheles femmine. Endemica in zone tropicali/subtropicali (Africa subsahariana 95% casi/morti). Lattanti <1 aa e bambini <5 aa: massimo rischio malattia severa e morte (immunità non acquisita). Trasmissione verticale (congénita) possibile ma rara.

Sintomi nei Lattanti (Spesso Aspecifici, Atipici)

Cambiamenti Comportamentali (Segni Precoci)

• Irritabilità, pianto inconsolabile, letargia, iporeattività
• Rifiuto poppate, calo appetito
• Sonnolenza eccessiva / difficoltà risveglio

Febbre (Sintomo Cardinale)

• Pattern: continua, remittente, o periodica (tertiana: ogni 48 h P. falciparum/vivax/ovale; quartana: ogni 72 h P. malariae) — spesso non riconoscibile in lattanti
• Picco >39-40°C; può arrivare 41°C (iperpiressia)
• Febbre può essere unico segno

Sintomi Simil-Influenzali

• Sudorazione profusa (defervescenza), brividi, rigidità
• Cefalea (difficile da valutare → irritabilità)
• Mialgie/artralgie (rifiuto movimento, pianto alla mobilizzazione)

Sintomi Gastrointestinali

• Nausea, vomito (frequenti, peggiorano disidratazione)
• Diarrea (acquosa, può simulare gastroenterite virale)
• Dolore addominale (epatomegalia/splenomegalia dolenti)

Manifestazioni Neurologiche (Malaria Cerebrale - P. falciparum)

• Convulsioni (tonico-cloniche, focali), status epilettico
• Alterazione coscienza: letargia → obnubilazione → coma (scala Blantyre / Glasgow pediatrico)
• Posturing anomalo (decorticato/decerebrato)
• Segni meningei (rigidità nuca) — differenziale: meningite
• Deficit neurologici focali, atassia, cieca corticale (post-malaria)

Altre Manifestazioni Severe (WHO Criteria)

• Anemia severa (Hb <5 g/dL o Hct <15%) — emolisi + soppressione midollare + sequestro milza
• Distress respiratorio / acidosi metabolica (respirazione di Kussmaul)
• Ipoglicemia (<2,2 mmol/L / 40 mg/dL) — comune in lattanti, gravide, chinino
• Insufficienza renale acuta (emoglobinuria nera / blackwater fever)
• Coagulopatia / DIC
• Shock (sepsi batterica concomitante / shock settico)

Diagnosi

• Test rapido diagnostico (RDT - immunocromatografia HRP2/pLDH): risultato 15-20 min, sensibilità 95%+ per P. falciparum (HRP2), inferiore per non-falciparum (pLDH). Non quantifica parassitemia.
• Striscio sottile/spesso (Gold standard): specie, stadi, parassitemia (% globuli rossi infetti). Richiede microscopista esperto.
• PCR: alta sensibilità, speciazione, resistenza farmaci — riferimento/sorveglianza
• Esami ematochimici: emocromo, glicemia, elettroliti, funzionalità renale/epatica, coagulazione, gasanalisi, lattato, gruppo sanguigno (trasfusione)

Trattamento (Linee Guida WHO / Nazionali)

Malaria Non Severa (P. falciparum)

• ACT (Artemisinin-based Combination Therapy) — I linea: Artemeter-lumefantrina (AL/Coartem®) 6 dosi su 3 gg (peso-basa), Artesunato-amodiachina (AS-AQ), DHA-piperachina, Artesunato-meflochina, Artesunato-pironaridina. Scelta per resistenza locale.
• P. vivax / ovale: Clorochina (se sensibile) + Primaquina 14 gg (radicale ipnozoiti) — test G6PD obbligatorio prima primaquina (rischio emolisi). Se G6PD deficit: primaquina 0,75 mg/kg/settimana × 8 settimane supervisione.
• P. malariae / knowlesi: Clorochina o ACT

Malaria Severa (Emergenza Medica)

• Artesunato EV/IM (I linea): 2,4 mg/kg alle 0, 12, 24 h poi die per 3 gg minimo → switch orale ACT quando tollera orale. Superiorità vs chinino (mortalità ↓ 35%).
• Chinino EV (se artesunato non disponibile): carico 20 mg/kg (max 1,4 g) EV infusione 4 h, poi 10 mg/kg ogni 8 h. Monitoraggio ECG (QT), glicemia (ipoglicemia da iperinsulinemia).
• Cure intensive: gestione vie aeree, fluidi, vasopressori, trasfusione (Hb <5 o <7 + distress), anticonvulsivanti, bicarbonato se acidosi severa, controllo glicemia stretto, antibiotici ad ampio spettro (sepsi concomitante frequente)

Prevenzione

Chemioprofilassi (Viaggiatori in Zone Endemiche)

• Atovaquone-proguanil (Malarone®): pediatrica ≥5 kg (compresse pediatriche 62,5/25 mg). Inizio 1-2 gg prima, durante, 7 gg dopo ritorno. Ben tollerata.
• Doxiciclina: ≥8 aa (rischio discromia denti, inibizione crescita ossea <8 aa)
• Meflochina: ≥5 kg / >3 mesi. Neuropsichiatrici SE (incubi, ansia, depressione) — evitare se storia psichiatrica.
• Clorochina/Proguanil: solo zone sensibili (Centro America, Caraibi, Medio Oriente, limitate Asia)
• Controindicazioni lattanti <5 kg / <3 mesi: dati sicurezza limitati; evitare viaggio se possibile.

Misure Antivectoriali (Essenziali)

• Zanzariera trattata insetticida (LLIN) — dormire sotto ogni notte
• Repellenti cutanei: DEET 20-30% (≥2 mesi), icaridina (picaridina) 20%, IR3535 — applicare su cute esposta, riapplicare
• Abbigliamento protettivo (maniche lunghe, pantaloni, calze), trattato permetrina
• Ambiente: zanzariere finestre/porte, insetticidi residuali indoor (IRS), eliminazione siti riproduzione (acqua stagnante)

Vaccino (RTS,S/AS01 - Mosquirix®)

• Primo vaccino malaria approvato WHO (2021) per bambini in Africa subsahariana
• Target: P. falciparum (proteina circumsporozoita)
• Schema: 3 dosi 5, 6, 7 mesi + richiamo 18 mesi
• Efficacia: ~36% contro malaria clinica, ~30% contro malaria severa a 4 anni (con richiamo)
• Impatto: riduzione mortalità per tutte cause 13% in trial implementazione (Ghana, Kenya, Malawi)
• R21/Matrix-M: secondo vaccino, efficacia ~75% trial fase 2b, approvazione Ghana/Nigeria 2023, prequalifica WHO 2023

Follow-up

• Controllo parassitemia giorno 2, 3, 7, 28 (microscopia/RDT)
• Monitoraggio ematologico (anemia ritardata post-artesunato — emolisi ritardata)
• Valutazione neurologica se malaria cerebrale
• Educazione genitori: riconoscimento segni pericolo, aderenza profilassi viaggi futuri