Disturbi della Corteccia Surrenalica: Iperfunzione (Cushing, Androgenitale) e Ipofunzione (Addison)

La corteccia surrenalica (zona glomerulosa, fascicolata, reticolare) produce mineralcorticoidi (aldosterone - Na⁺/K⁺/PA), glucocorticoidi (cortisol - metabolismo, stress, immunità), androgeni (DHEA, androstenedione). La disfunzione si classifica in iperfunzione (eccesso) e ipo-funzione (deficit).

Cause Generali

• Ipotalamo-Ipofisi: Adenomi ipofisari (ACTH), craniofaringiomi, chirurgia/radioterapia sellare, infiltrazione, ipofisite (checkpoint inibitori).
• Surrene primitivo: Iperplasia (ACTH-dipendente/indipendente), adenomi, carcinomi, iperplasia nodulare macronodulare/micronodulare (AIMAH/PPNAD), malattie genetiche (MEN1, Carney, McCune-Albright, FAP, Li-Fraumeni).
• Ectopica: Tumori secernenti ACTH (microcitoma polmone, timico, carcinoidi broncopolmonari, midollare tiroide, feocromocitoma).
• Farmacologica: Glucocorticoidi esogeni (causa #1 Cushing iatrogeno / insufficienza secondaria/terziaria da sospensione).
• Infezioni: TB, CMV, funghi, HIV, istoplasmosi.
• Emorragia: Waterhouse-Friderichsen (meningococco, sepsi, anticoagulanti, stress maggiori), emorragia surrenalica spontanea (anticoagulanti, stress, neonato).

Sindrome da Iperfunzione (Eccesso Ormonale)

Sindrome di Cushing (Ipercortisolismo)

Cause: Iatrogena (glucocorticoidi esogeni - #1), Adenoma ipofisario secernente ACTH (Malattia di Cushing - 70% endogeni), Secrezione ACTH ectopica (10-15%), Adenoma/carcinoma surrenalico (10-15%), Iperplasia surrenalica bilaterale macronodulare/micronodulare (raro).

Quadro clinico: Obesità centripeta (facies luna piena, gibbo dorsocervicale, addome), pelle sottile/atrofica, strie violacee (>1cm), ecchimosi facili, ipertensione, diabete/glucosiointolleranza, miopatia prossimale, osteoporosi/fratture vertebrali, irsutismo/acne (donne), irregolarità mestruali, depressione/psicosi, infezioni ricorrenti, edema.

Diagnosi: Screening: Cortisolo salivare mezzanotte, Cortisolo urinario libero 24h (UFC), Test desametasone 1mg overnight (DST). Conferma/Localizzazione: ACTH plasmatica (bassa → surrenale; alta/normale → ACTH-dipendente), DST 8mg (soppressione → ipofisaria; no soppressione → ectopica/surrenale), CRH test, Petrosal sinus sampling (gold standard ipofisaria vs ectopica), TC/RMN surreni, RMN ipofisi, ⁶⁸Ga-DOTATATE PET (ectopica).

Trattamento: Chirurgia (adenomectomia ipofisaria transsfenoidale - prima linea malattia Cushing; surrenalectomia uni/bilaterale per surrenale), Radioterapia stereotassica (residuo/recidiva), Farmaci (Ketoconazolo, Metirapone, Osilodrostat, Etomidato EV, Pasireotide, Mifepristone - blocco recettore glucocorticoide) ponte/pre-op/inoperabili. Sostituzione glucocorticoide post-chirurgia fino a recupero asse.

Sindrome Androgenitale (Virilizzazione Femminile)

Eccesso androgeni surrenalici (DHEA-S, androstenedione, testosterone). Cause: Iperplasia surrenalica congenita (21-idrossilasi deficit - classica/non classica), Tumori surrenalici secernenti androgeni (carcinoma > adenoma), Tumori ovarici (cellule Sertoli-Leydig, luteoma), Ipertecosi ovarica, Farmaci (danazolo, steroidi anabolizzanti). Sintomi: Irsutismo (Ferriman-Gallwey), acne, alopecia androgenetica, virilizzazione (voce profonda, clitoromegalia, aumento massa muscolare, amenorrea/oligomenorrea). Diagnosi: DHEA-S, Testosterone totale/libero, Androstenedione, 17-OHP (basale/post-ACTH per 21-OH deficit), Imaging. Trattamento: Cause specifiche (chirurgia tumore), COC (estrogeno + antiandrogeno - ciproterone, drospirenone), Antiandrogeni (spironolattone, flutamide, finasteride), Inibitori aromatasi.

Sindrome da Ipofunzione (Deficit Ormonale)

Morbo di Addison (Insufficienza Primaria)

Autoimmune (70-90%), TB, metastasi, emorragia, farmaci, genetica. Deficit: Cortisol + Aldosterone + Androgeni. Clinica: Astenia, calo peso, ipotensione ortostatica, iponatremia, iperpotassiemia, acidosi metabolica, ipoglicemia, iperpigmentazione (ACTH↑ → MSH), craving sale, nausea/vomito/diarrea, dolore addominale, sincope. Crisi surrenalica = emergenza.

Insufficienza Secondaria / Terziaria

Deficit ACTH (ipofisi) / CRH (ipotalamo). Deficit: Cortisol + Androgeni. Aldosterone RISPARMIATO. Clinica: Simile ma NO iperpigmentazione, NO iperpotassiemia/iponatremia severa (aldosterone intatto), NO craving sale. Causa #1: sospensione brusca glucocorticoidi cronici.

Ipoaldosteronismo Selettivo / Iperaldosteronismo Primario (Conn)

Disturbi isolati mineralcorticoidi. Iperaldosteronismo: Adenoma (Conn), Iperplasia bilaterale, Iperaldosteronismo familiare (tipo I-III). Ipoaldosteronismo: Ipoaldosteronismo iporeninemico (diabete, FANS, ACEi, sartani, ciclosporina, HIV), deficit enzimatici (CMO I/II), resistenza aldosterone (pseudipoaldosteronismo).

Approccio Diagnostico Integrato

1. Sospetto clinico → Cortisolo basale (8am) + ACTH + Elettroliti + Glucosio.
2. Se cortisolo basso + ACTH alto → Primaria (Addison). Conferma: Test ACTH stimolazione (picco <18-20µg/dL). Autoanticorpi 21-OH. Imaging surreni.
3. Se cortisolo basso + ACTH basso/normale → Secondaria/Terziaria. RMN ipofisi. Anamnesi farmaci (steroidi, oppioidi, checkpoint inibitori).
4. Se Cushing sospetto → Screening (UFC, salivare mezzanotte, DST 1mg) → Conferma → ACTH → Localizzazione.