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Iperplasia prostatica benigna (IPB): cause, sintomi e trattamenti

Anatomia e fisiologia

La prostata è una ghiandola delle dimensioni di una noce (20-30 g), posta sotto la vescica e attraversata dall'uretra. Produce liquido seminale (nutre e trasporta spermatozoi). Con l'età, la zona di transizione (periuretrale) iperplasia → IPB.

Cause e fattori di rischio

  • Invecchiamento: quasi universale istologicamente >70 aa. Clinicamente rilevante ~50% a 60 aa, ~90% a 85 aa.
  • Ormoni: DHT (diidrotestosterone) - metabolita testosterone via 5-alfa-reduttasi tipo 2. Legame recettore androgeno → trascrizione geni crescita. Estrogeni (rapporto E/T ↑ con età) sinergici.
  • Familiarità: rischio 2-4x se padre/fratello operato.
  • Etnia: neri > bianchi > asiatici (prevalenza/sintomi).
  • Metabolici: obesità, sindrome metabolica, diabete, dislipidemia, sedentarietà.
  • Infiammazione cronica: citochine, fattori crescita.

Sintomi (LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms)

Ostruttivi (da compressione uretra)

  • Getto debole, intermittenza, sforzo minzionale, gocciolamento terminale, sensazione svuotamento incompleto.

Irritativi / Da riempimento (da iperattività detrusore secondaria / compenso)

  • Urgenza, frequenza diurna, nicturia (≥2/volta), incontinenza da urgenza.

Questionario validato: IPSS (International Prostate Symptom Score) 0-35 (lievi 0-7, moderati 8-19, severi 20-35) + QoL question.

Complicanze (se non trattata)

  • Ritenzione urinaria acuta (RUA) → cateterismo urgente.
  • Infezioni urinarie ricorrenti (ristagno).
  • Calcoli vescicali (stasi + infezione).
  • Danno detrusore (iperplasia lavoro → ipertrofia → scompenso → atonia → ritenzione cronica, idronefrosi bilaterale, insufficienza renale ostruttiva).
  • Ematuria.

Diagnostica

  • Anamnesi + IPSS + Esame obiettivo (esplorazione rettale - DRE: volume, consistenza, nodularità, simmetria).
  • Diario minzionale (volumi, frequenza, nicturia).
  • Flussimetria (Qmax, volume minzionato, curva flusso).
  • Ecografia vescicale post-minzionale (PVR - residuo post-minzionale). >100-150 ml anomalo.
  • PSA (Prostate Specific Antigen): screening cancro prostata (non diagnostica IPB). Correlato volume (0,1 ng/ml per grammo).
  • Ecografia transrettale (TRUS) volume prostatico (ellissoide: LxAxP x 0,52).
  • Uretrocistoscopia se ematuria, recidive, programmata chirurgia.
  • Urodinamica se diagnostica incerta / pre-chirurgia complessa / fallimento terapia.

Trattamento: algoritmi EAU/AUA

Watchful Waiting (Sorveglianza attiva)

  • Sintomi lievi (IPSS <8), non fastidiosi, PVR <150 ml, no complicanze.
  • Modifiche stile vita: ridurre liquidi serali, evitare caffeina/alcol, vescica timing, doppio svuotamento, gestire stipsi, attività fisica, peso.
  • Controllo annuale (IPSS, PVR, PSA, creatinina).

Terapia medica (Sintomi moderati-severi / fastidiosi)

  • Alfa-bloccanti (α1-bloccanti): tamsulosina 0,4 mg, alfuzosina 10 mg, silodosina 8 mg, doxazosina, terazosina. Rilassano muscolo liscio prostata/collo vescicale → migliorano flusso, sintomi ostruttivi. Rapidi (giorni). Effetti: eiaculazione retrograda (tamsulosina/silodosina), ipotensione ortostatica (doxazosina/terazosina - usare formulazioni GITS/OROS), vertigini.
  • Inibitori 5-alfa-reduttasi (5-ARI): finasteride 5 mg, dutasteride 0,5 mg. Bloccano conversione T→DHT → riducono volume prostata ~20-30% a 6-12 mesi. Efficaci su prostate >30-40 ml. Riducono rischio RUA, chirurgia, ematuria. Effetti: disfunzione erettile, libido ↓, ginecomastia, depressione (rari). Lento onset (6-12 mesi).
  • Terapia combinata (Alfa-bloccante + 5-ARI): prostate >30-40 ml, sintomi moderati-severi. Sinergia: sollievo rapido + riduzione volume long-term + ↓ progressione. Studi MTOPS, CombAT.
  • Anticolinergici / β3-agonisti (mirabegron): per sintomi da riempimento/urgenza predominanti (OAB secondaria). Attenzione se PVR elevato.
  • PDE5-inibitori (tadalafil 5 mg/die): approvati LUTS/IPB + DE. Migliorano sintomi IPSS e funzione erettile.
  • Fitoterapici: Serenoa repens (saw palmetto), Pygeum africanum, ortica, semi zucca. Evidenze eterogenee, minori vs farmaci. Sicuri.

Terapie minimamente invasive (MIST - Minimally Invasive Surgical Therapies)

  • Rezum (Vapore acqueo): iniezione vapore lobi prostatici → necrosi coagulativa → riassorbimento. Anestesia locale/sedazione. Preserva eiaculazione/erezione. Durata effetto 3-5 anni.
  • UroLift (Prostatic Urethral Lift): impianti permanenti ritraggono lobi laterali → allargano uretra. No taglio/calore. Preserva funzione sessuale. Day surgery.
  • TUMT (Microwave termoterapia transuretrale), TUNA (Radiofrequenza aghi): storiche, meno usate.
  • Laser (HoLEP, ThuLEP, PVP/GreenLight): enucleazione/vaporizzazione. Efficacia = TURP, meno sanguinamento, catetere breve, degenza breve. HoLEP = gold standard endoscopico per prostate >80-100g.

Chirurgia open / Robotica

  • Prostatectomia semplice (adenomectomia) open/robotica: prostate molto grandi (>100-150g), calcoli vescicali grossi, diverticoli vescicali, pregressa chirurgia pelvica complessa. Morbilità > MIST.

Follow-up

  • IPSS, Qmax, PVR, PSA a 3-6 mesi post-trattamento, poi annuale.
  • Monitoraggio effetti collaterali farmaci.
  • Rivalutazione se sintomi ricorrono/peggiorano.

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