Funzione surrenale: test diagnostici (DHEAS, scintigrafia, cortisolo) e patologie

Le ghiandole surrenali (surreni)

Due ghiandole endocrine poste al polo superiore dei reni. Ciascuna ha corteccia (3 zone: glomerulosa → aldosterone; fascicolata → cortisolo; reticolata → androgeni DHEA/S) e midollare (catecolamine: adrenalina, noradrenalina). Regolano: idro-elettroliti (Na+/K+), glicemia, pressione arteriosa, risposta stress, sviluppo puberale, funzione sessuale.

Principali disordini surrenalici

• Insufficienza surrenalica: primaria (Morbo di Addison - autoimmune, TB, HIV, metastasi, emorragia Waterhouse-Friderichsen), secondaria (ipopituitarismo, sospensione brusca corticosteroidi), terziaria (ipotalamo).
• Ipercortisolismo (Sindrome di Cushing): endogena (adenoma ipofisario ACTH-secretrice = Malattia di Cushing; adenoma/carcinoma surrenale; ectopico ACTH - tumore polmone, timo, carcinoidi) / esogena (corticosteroidi cronici).
• Iperaldosteronismo primario (Conn): adenoma surrenale (APA), iperplasia bilaterale (BAH). Ipertensione + ipokaliemia.
• Feocromocitoma / Paraganglioma: catecolamine → crisi ipertensive, cefalea, sudorazione, tachicardia.
• Iperplasia surrenalica congenita (CAH): deficit enzimatici (21-idrossilasi 95%).
• Massi surrenalici incidentali (incidentalomi): >1 cm alla TC/RM per altro. Valutare funzionalità (ormoni) e malignità.

Test funzionali surrenalici: quando e come

1. DHEA-S (Deidroepiandrosterone solfato)

• Androgeno surrenalico quasi esclusivo (marcatore zona reticolata).
• Indicazioni: iperandrogenismo femminile (irsutismo, acne, alopecia androgenetica, amenorrea/PCOS), pubertà precoce, virilizzazione, tumori surrenali/ovarici secernenti androgeni, iperplasia surrenalica congenita (non classica), valutazione funzione surrenalica globale (basso = insufficienza).
• Interpretazione: valori per età/sesso. ↑ = iperplasia/tumore surrenale/ovarico. ↓ = insufficienza surrenalica, ipopituitarismo, invecchiamento (calo fisiologico).

2. Scintigrafia surrenalica (Medicina Nucleare)

• Radiofarmaci: ¹³¹I-6β-iodometil-norcolesterolo (NP-59) - captazione corticale (colesterolo precursore steroidogenesi). ¹²³I-MIBG (metaiodobenzilguanidina) - per feocromocitoma (captazione midollare/catecolaminergica). ¹⁸F-FDG PET/TC - metabolismo glucosio (malignità).
• Procedura NP-59: soppressione con desametasone 1 mg/die x 7 gg prima. EV tracciante. Immagini a 3, 5, 7 giorni. Gamma camera.
• Indicazioni: differenziazione causa sindrome Cushing (ipofisario vs surrenale vs ectopico - NP-59 lateralizza), localizzazione feocromocitoma (MIBG), caratterizzazione incidentaloma (metabolico vs non).

3. Test funzionali dinamici del cortisolo (Asse HPA)

• Cortisolo basale (sierico 8 AM): screening. <100 nmol/L (3 µg/dL) → insufficienza probabile. >500 nmol/L (18 µg/dL) → eccesso possibile.
• Test stimolazione ACTH (Synacthen® 250 µg EV/IM): gold standard insufficienza surrenalica. Cortisolo basale → 30' e 60' post. Picco >500-550 nmol/L (18-20 µg/dL) = normale. <500 = insufficienza. Δ <150-200 nmol/L = insufficienza relativa.
• Test soppressione desametasone bassa dose (1 mg ore 23 → cortisolo 8 AM): screening ipercortisolismo. Cortisolo <50 nmol/L (1,8 µg/dL) = soppressione normale. >50 = non soppresso → approfondire.
• Test soppressione desametasone alta dose (8 mg die x 2 gg): differenziazione Cushing ipofisario (sopprime) vs surrenale/ectopico (non sopprime).
• Cortisolo salivare tarda serata (23-24h): ritmo circadiano perso in Cushing. Sensibilità/specificità >90%.
• Cortisolo urinario 24h (UFC): produzione integrata. >3x limite sup = forte sospetto Cushing. Raccolta completa essenziale.
• ACTH plasmatico: basso (<10 pg/mL) = causa surrenale. Normale/alto = ipofisario/ectopico. CRH test / Petrosal sinus sampling per differenziare ipofisario vs ectopico.

4. Renina-Aldosterone (screening iperaldosteronismo)

• Rapporto Aldosterone/Renin (ARR) su campione mattutino (seduto/supino, fuori farmaci interferenti 4 settimane: diuretici, ACEi, sartani, beta-bloccanti, spironolattone, amiloride, contraccettivi). ARR elevato + aldosterone alto → conferma → test conferma (salina EV, fludrocortisone, captopril) → TC surreni / cateterismo vene surrenali per lateralizzazione.

5. Catecolamine / Metanefrine (screening feocromocitoma)

• Metanefrine libere plasmatiche (sensibilità ~99%) o metanefrine urinarie 24h (specificità >). Interferenze: farmaci (triciclici, MAO-I, L-DOPA, simpaticomimetici), stress, dolore. Conferma: MIBG scintigrafia / TC/RM addome.

Algoritmo pratico per il clinico

1. Sospetto clinico (sintomi, segni, incidentaloma).
2. Screening ormonale mirato (cortisolo/DHEAS/aldosterone/renina/catecolamine).
3. Test dinamici di conferma (ACTH stim, desametasone soppressione, ARR, salivare).
4. Imaging (TC/RM surreni dedicati, MIBG, PET, NP-59).
5. Trattamento mirato (chirurgia, farmaci, sostituzione).
6. Follow-up endocrinologico a vita (es. post-surrenectomia, terapia sostitutiva).