Diverticolite: sintomi, diagnosi e trattamento

Diverticolosi vs Diverticolite

Diverticoli: estroflessioni della mucosa e sottomucosa attraverso punti deboli della muscolare propria (vasa recta), solitamente colon sigmoideo. Diverticolosi: presenza asintomatica di diverticoli. Prevalenza: ~10% a 40 anni, ~50% a 60 anni, ~65% a 85 anni (paesi occidentali). Diverticolite: infiammazione/infezione acuta di uno o più diverticoli (micro/macro-perforazione). Complicanze: ascesso, perforazione, peritonite, fistola, stenosi, emorragia diverticolare.

Eziologia e fattori di rischio

• Dieta a basso contenuto di fibre (ipotesi principale): feci dure, ↑ pressione intraluminale, stasi fecale nei diverticoli → infiammazione.
• Obesità, vita sedentaria, fumo.
• FANS, oppioidi, corticosteroidi (↑ rischio perforazione).
• Alterazioni microbiota, infiammazione cronica di basso grado.
• Genetica (familiarità).

Sintomi (Diverticolite acuta non complicata)

• Dolore addominale: fossa iliaca sx (90%), costante, progressivo, può irradiare a schiena/soprapubico.
• Dolorabilità alla palpazione (segno di Blumberg +/-).
• Nausea, vomito.
• Alterazioni alvo: stipsi o diarrea.
• Febbre (solitamente <38,5°C), brividi.
• Leucocitosi, PCR elevata.

Diagnostica

1. Anamnesi + Esame obiettivo.
2. Esami ematochimici: emocromo (leucocitosi, neutrofilia), PCR, creatinina, elettroliti, coagulazione, gruppo/Rh.
3. Imaging (Gold standard: TC addome con mdc EV + orale):
   • Conferma diagnosi (spessore parete >4-5 mm, infiltrazione grasso pericoliccio, linfonodi, eventuale ascesso/perforazione).
   • Stadiazione (Hinchey modificato): Ia (pericolite), Ib (ascesso pericoliccio), II (ascesso pelvico/retroperitoneale), III (peritonite purulenta), IV (peritonite fecaloide).
   • Esclude alternative: appendicite, neoplasia, colite ischemica, malattia infiammatoria cronica, ginecologiche.
4. Ecografia (operatore-dipendente, utile in gravidanza/bambini, prima linea in alcuni setting).
5. Colonscopia: differita 4-6 settimane post-episodio acuto (rischio perforazione). Esclude neoplasia, valuta estensione diverticolosi.

Trattamento

Diverticolite non complicata (Hinchey Ia-Ib) - Ambulatoriale nella maggioranza

• Antibiotici? Dibattito attuale. Linee guida recenti (AAGA, ESCP, WSES, SICCR) supportano gestione SENZA antibiotici in pazienti immunocompetenti, non settici, con comorbilità lievi. Antibiotici riservati a: immunocompromessi, comorbilità significative, segni sepsi, ascesso (Ib), fallimento terapia conservativa a 48-72h.
• Se indicati: Ciprofloxacina 500 mg 2v/dì + Metronidazolo 500 mg 3v/dì x 7 gg (o Amoxicillina/Acido clavulanico).
• Dieta: liquidi/brodo primi 24-48h → semiliquidi → ripresa graduale dieta ricca fibre.
• Analgesia: Paracetamolo ± oppioidi deboli. Evitare FANS (↑ rischio sanguinamento/perforazione). Antispastici (mebeverina, otilonio) se dolore spastico.
• Riposo relativo, non allettamento forzato.
• Controllo clinico a 48-72h (visita/telefono).

Diverticolite complicata (Hinchey II-IV) - Ricovero

• II (ascesso >3-4 cm): Antibiotici EV + Drenaggio percutaneo (TC-guida) se fattibile.
• III-IV (peritonite): Chirurgia d'urgenza (laparoscopia preferita). Resessione sigma (Hartmann: colostomia terminale + chiusura retto vs anastomosi primaria protetta da ileostomia a loop). Lavaggio peritoneale.
• Emorragia diverticolare massiva: angiografia embolizzazione / colonscopia clip/band / chirurgia.

Prevenzione recidive (post-episodio acuto)

• Dieta alta fibra (25-35 g/dì): cereali integrali, legumi, verdure, frutta, crusca. ↑ volume feci, ↓ pressione intraluminale, ↓ tempo transito.
• Idratazione adeguata (2 L/dì).
• Esercizio fisico regolare.
• Peso normo.
• Cessazione fumo.
• Evitare FANS cronici.
• Probiotici / Mesalamina: evidenze limitate, non raccomandati routine.
• Colonscopia a 6 settimane per esclusione neoplasia.

Diverticolite ricorrente / Cronica sintomatica (SUDD - Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease)

Dolore addominale cronico/ricorrente senza infiammazione acuta obiettiva. Trattamento: fibre, rifaximina ciclica, mesalamina, probiotici, antispastici, neuromodulatori (amitriptilina bassa dose). Chirurgia elettiva (resezione sigma) se qualità vita severamente compromessa, recidive frequenti (>2-3/anno), complicanze pregresse.