Test cutaneo per tubercolosi (PPD/Mantoux): interpretazione e significato
Cos'è il test cutaneo tubercolare (TST / Mantoux / PPD)
Test immunologico che rileva ipersensibilità di tipo IV (cellulo-mediata) verso antigeni tubercolari. Non diagnostica malattia attiva, ma infezione tubercolare latente (LTBI) o pregressa.
Tecnica: iniezione intradermica 0,1 ml di PPD (Purified Protein Derivative) 5 TU (Tuberculin Units) sulla faccia anteriore dell'avambraccio. Forma un pomfo di 6-10 mm. Lettura obbligatoria a 48-72 ore.
Lettura e interpretazione (diametro indurazione transversale, NON eritema)
| Indurazione | Interpretazione | Popolazione |
|---|
| ≥ 5 mm | Positivo | Contatti stretti caso infettivo; HIV+; RX torace con esiti fibrotici pregressi; trapiantati/immunosoppressi (TNF-α inibitori); malattie renali terminali (dialisi). |
| ≥ 10 mm | Positivo | Nati in paesi ad alta endemia; utenti droghe EV; personale sanitario; residenti/lavoratori strutture ad alto rischio (carceri, case riposo, homeless); bambini <5 anni; condizioni mediche a rischio (diabete, silicosi, gastrectomia, peso corporeo <90% ideale, terapia corticosteroidi >15mg/die prednisone equivalenti >1 mese). |
| ≥ 15 mm | Positivo | Persone senza fattori di rischio noti (bassa prevalenza). |
Negativo: indurazione < soglia per categoria. Non esclude infezione recente (<8-10 settimane) o immunodeficienza severa (anergia).
Falsi positivi / negativi
- Falsi +: vaccinazione BCG (solitamente <10 mm se vaccinati infanzia, svanisce col tempo; >10 mm se vaccinati dopo infanzia o ripetuti), infezioni micobatteri non tubercolari (MNT).
- Falsi -: infezione recente (<8-10 sett), immunodeficienza (HIV CD4<200, corticosteroidi alti, TNF-α inibitori, chemioterapia), infezioni virali acute (morbillo, varicella, influenza), vaccinazioni virali vive recenti (4-6 sett), età avanzata, tecnica errata (sottocutanea vs intradermica), lettura precoce/tardiva.
IGRA (Interferon-Gamma Release Assays): alternativa moderna
- QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus), T-SPOT.TB.
- Esame ematico: stimolazione linfociti T con antigeni specifici M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10) → misura IFN-γ.
- Vantaggi: non cross-reagisce con BCG/MNT, una sola visita, risultati oggettivi, non richiede ritorno a 48-72h.
- Indicazioni preferenziali: vaccinati BCG, difficoltà ritorno lettura, immunosoppressi (maggiore sensibilità).
- Limiti: costo, necessità laboratorio specializzato, campione processato entro 16h (QFT), indeterminato se mitogeno negativo/controllo positivo fallisce.
Cosa fare se test positivo
- Escludere TB attiva: anamnesi (tosse >2 sett, febbre, sudore notturno, calo peso, emottisi), RX torace (obbligatorio), eventuale espettoscopia/BAAR/GeneXpert su espettorato.
- Se TB attiva esclusa → LTBI (Infezione Latente).
- Valutare indicazione a trattamento preventivo (TPT):
- Regimi: Isoniazide (H) 300 mg/die x 6-9 mesi; Rifampicina (R) 600 mg/die x 4 mesi; 3HP (Isoniazide 900 mg + Rifapentina 900 mg 1 volta/settimana x 12 settimane - DOT); 3HR (Isoniazide + Rifampicina x 3 mesi).
- Scelta basata su: età, comorbidità, farmaci concomitanti, aderenza, tossicità epatica, resistenze note contatto indice.
- Monitoraggio: funzionalità epatica mensile se regime con H/R.
- Educazione: sintomi epatotossicità (nausea, vomito, dolore addome dx, urine scure, ittero), importanza aderenza.
Popolazioni speciali
- Bambini <5 anni contatti: TPT anche se TST/IGRA negativo inizialmente (finestra sierologica), ripetere test a 8-10 settimane.
- Gravidanza: TST/IGRA sicuri. TPT con H + vit B6 (piridossina) in gravidanza se indicazione forte; altrimenti differire post-partum. R evitato in gravidanza.
- Immunosoppressi (anti-TNF, trapianto, chemioterapia): screening TST+IGRA (massima sensibilità) prima inizio terapia. TPT se +.