Distrofia Muscolare di Duchenne (DMD): Comprendere e Gestire la Malattia

Cos'è la DMD

Malattia genetica rara (1:3.500-5.000 nati maschi), X-legata (gene DMD, cit. Xp21.2), assenza distrofina → instabilità membrana muscolare → necrosi progressiva fibre → sostituzione fibro-adiposa. Esordio 2-5 anni: ritardo marce, cadute frequenti, segno di Gowers, pseudoipertrofia polpacci. Perdita deambulazione ~10-13 anni. Cardiomiopatia e insufficienza respiratoria cause morte (aspettativa vita ~30 anni con cure moderne).

Approccio Multidisciplinare (Standard of Care)

Team: neurologo/neuropsichiatra infantile, cardiologo, pneumologo, fisiatra, fisioterapista, terapista occupazionale, nutrizionista, psicologo, genetista, assistente sociale.

Pilastri Terapeutici

1. Corticosteroidi (Unica terapia che rallenta progressione)

• Prednisone/deflazacort: 0,75 mg/kg/die (prednisone) o 0,9 mg/kg/die (deflazacort). Deflazacort: meno aumento peso, più cataratta.
• Inizio: età 4-6 anni, quando plateau abilità motorie. Proseguire vita intera.
• Monitoraggio: peso, altezza, densità ossea (DEXA), glicemia, pressione, cataratta, comportamento, surrenale.
• Supplementazione: Vit D3 + Ca, bifosfonati se osteoporosi.

2. Fisioterapia e Riabilitazione

• Stretching quotidiano: anche, ginocchia, caviglie, polsi, gomiti → previene contratture
• Esercizio a bassa intensità: nuoto, cicloergometro, rinforzo funzionale. Niente esercizio eccentrico massimale (danno membrana)
• Ortesi notturne (AFO): mantengono allungamento tendine d'Achille
• Deambulatori/standing frame: carico osseo, prevenzione osteoporosi, funzione intestinale

3. Gestione Cardiaca

• Screening annuale: ECG, ecocardiogramma, Holter, RMN cardiaca (gold standard fibrosi)
• Terapia precoce: ACE-inibitori/ARB + beta-bloccanti da evidenza disfunzione o 10 anni
• Dispositivi: ICD se FE severamente ridotta, CRT se indicato

4. Gestione Respiratoria

• Spirometria, PCF (peak cough flow), capnografia notturna annuali
• Assistente tosse (mechanical insufflation-exsufflation, es. CoughAssist) se PCF <270 L/min
• Ventilazione non invasiva (NIV) notturna → diurna se ipercapnia
• Tracheostomia + ventilazione invasiva: scelta condivisa fase terminale

5. Chirurgia Ortopedica

• Tenotomia/trasferimento tendini per contratture fisse dolorose
• Artrodesi colonna per scoliosi >20-25° (prima perdita deambulazione, FVC >40%)

6. Nuove Terapie (Geniche/Molecolari)

• Exon skipping (eteplirsen, golodirsen, viltolarsen, casimersen): ripristino frame lettura → distrofina troncata funzionale. Solo mutazioni delezione esoni specifici (~30% pazienti)
• Terapia genica (delandistrogene moxeparvovec - Elevidys): micro-distrofina via AAV. Approvata FDA 2023 (4-5 anni, deambulanti). Dati long-term in corso.
• Ataluren (Translarna): readthrough codoni stop prematuri (mutazioni nonsense ~13%). Approvato EMA, non FDA.

7. Nutrizione e Cura Globale

• Dieta normocalorica, alto proteico, ricca Ca/VitD
• Monitoraggio disfagia (videofluoroscopia), gastrostomia (PEG) se rischio aspirazione/calo peso
• Supporto psicologico paziente e famiglia
• Pianificazione transizione pediatra→adulto, cure palliative precoci integrate

Risorse Chiave

• Parent Project APS (Italia) — parentproject.it
• Duchenne Data Foundation, PPMD, TREAT-NMD
• Linee guida internazionali: Lancet Neurol 2018 (Birnkrant et al.)