Ipertensione Endocranica Post-Trauma: Gestione Multimodale

Fisiopatologia

Trauma cranico (incidenti, cadute) → edema, ematoma, iperemia → pressione endocranica (PIC) ↑. PIC >20-25 mmHg = ipertensione endocranica maligna → erniazione, morte. Variabilità: età, sesso, estensione lesione, comorbilità.

4 Pilastri Terapeutici Evidence-Based

1. Ottimizzazione ventilatoria: Ipossia/ipercapnia → vasodilatazione cerebrale → PIC ↑. Target: PaO₂ >80 mmHg, PaCO₂ 30-35 mmHg (iperventilazione controllata, breve termine). Sedazione/analgesia → sincronia ventilatore. Rilassamento: musica, respirazione diaframmatica, yoga/tai chi → endorfine, riduzione stress simpatico.
2. Osmoterapia (Mannitolo / Ipertonico): Mannitolo 0,25-1 g/kg EV → gradiente osmotico → riduzione edema/PIC in minuti. Effetto ponte: riduce endotelio → migliora delivery farmaci successivi. Monitoraggio: osmolalità sierica <320 mOsm/kg, diuresi, elettroliti. Alternativa: NaCl 3-7,5% (minor rischio ipovolemia).
3. Ipotermia Terapeutica (32-34°C): Riduce metabolismo cerebrale (CMRO₂ ↓ 6-7%/°C), PIC, eccitotossicità, infiammazione. Metodi: cateteri endovascolari, coperte refrigeranti, lavaggio peritoneale. Rischi: coagulopatia, aritmie, infezioni, rebound edema se riscaldamento rapido. Protocollo rigoroso: induzione, mantenimento 24h, riscaldamento 0,25°C/h.
4. Derivazione Liquorale (Shunt Ventricolo-Peritoneale / Esterno): Catetere in ventricolo laterale → valvola regolazione pressione → catetere distale in peritoneo (o atrio, pleura). Drena LCR in eccesso → PIC controllata. Complicanze: infezione (ventricolite), sovradrenaggio (subdurale), occlusione, disconnessione. Neurochirurgo per indicazione/posizionamento.

Monitoraggio Multimodale

PIC invasiva (catetere intraparenchimale/ventricolare), PbtO₂ (ossigeno tessutale), microdialisi (lattato, glucosio, piruvato), EEG continuo. Terapia guidata da numeri, non solo clinica.