Diminuzione Pressione Osmotica Plasmatica: Cause, Meccanismi ed Effetti Clinici

La pressione osmotica plasmatica (pressione oncotica) è determinata principalmente dalle proteine plasmatiche, specialmente albumina. Una diminuzione porta a spostamento fluido da spazio intravascolare a interstiziale → edema, ridotto volume circolante effettivo, e potenziale ipoperfusione d'organo.

Cause Maggiori e Meccanismi

1. Ipoalbuminemia (Più Comune)

• Sintesi ridotta: Malattia epatica severa (cirrosi, epatite), malnutrizione/deficit proteico, malassorbimento.
• Perdita aumentata: Sindrome nefrosica (danno glomerulare → proteinuria), enteropatia perdente proteine (linfangiectasia intestinale, IBD), ustioni severe, ferite essudative.
• Emodiluizione: Sovraidratazione (eccesso fluidi EV, SIADH, insufficienza cardiaca), gravidanza.

2. Sovraidratazione / Emodiluizione

• Eccessivo apporto acqua libera (polidipsia psicogena, iatrogena).
• Escrezione acqua compromessa: SIADH, insufficienza renale, insufficienza cardiaca (ridotta perfusione renale).
• Risultato: Diluizione tutti i soluti plasmatici (proteine, elettroliti) → pressione osmotica abbassata.

3. Perdita Elettroliti

• Sodio, potassio, cloro contribuiscono a pressione osmotica (meno delle proteine).
• Perdite: Sudorazione profusa, diarrea, vomito, aspirazione nasogastrica, diuretici (ansa/tiazidici), insufficienza surrenalica.
• Iponatremia è la più significativa clinicamente.

4. Aumentata Permeabilità Capillare

• Infiammazione (sepsi, SIRS), ustioni, trauma, anafilassi, pancreatite.
• Formazione fessure endoteliali → proteine plasmatiche fuoriescono in interstizio → perdita proteine intravascolari + aumento pressione oncotica interstiziale → extravasazione fluido.

5. Infusione Fluidi Ipotonici/Poveri di Colloidi

• Grandi volumi D5W, 0,45% NaCl, o cristalloidi senza albumina.
• Diluizione diretta proteine plasmatiche ed elettroliti.

Conseguenze Cliniche

• Edema: Periferico (dipendente), polmonare (se severo), ascite, versamento pleurico.
• Ridotto Volume Circolante Effettivo: Innesca compensatorio attivazione RAAS e ADH → ritenzione sodio/acqua → peggiora edema.
• Ipoperfusione d'Organo: Rene (AKI pre-renale), intestino (ischemia), cervello (confusione).
• Distribuzione Farmaci Compromessa: Volume distribuzione alterato per farmaci legati a proteine.

Approccio Diagnostico

1. Albumina sierica, proteine totali, elettroliti.
2. Rapporto proteine/creatinina urinario (sindrome nefrosica).
3. Funzione sintetica fegato (INR, bilirubina, piastrine).
4. Valutazione stato vollemico (GVP, turgore cute, edema, emodinamica).
5. Pressione oncotica plasmatica calcolata (se disponibile) o stima: ~2,1 × albumina (g/dL) + 0,16 × globulina (g/dL) mmHg.

Principi Terapeutici

• Trattare causa sottostante (diuretici per sovraccarico, albumina per ipoalbuminemia severa con edema, fermare fluidi colpevoli).
• Infusione albumina indicata per: peritonite batterica spontanea, paracentesi grande volume, sindrome epatorenale, ustioni severe — non per ipoalbuminemia asintomatica.
• Restrizione fluidi per SIADH/iponatremia.
• Supporto nutrizionale per malnutrizione.