Gestione della pressione intracranica (PIC): strategie mediche e chirurgiche

PIC elevata (>20–25 mmHg) è un'emergenza neurochirurgica. La gestione mira a pressione di perfusione cerebrale (CPP = MAP − PIC) >60–70 mmHg attraverso un approccio a livelli.

Gestione medica a livelli

1. Prima linea (Misure generali):
   • Testata letto 30° (migliora drenaggio venoso).
   • Posizione neutra capo (evitare rotazione/flessione).
   • Normotermia (febbre ↑ domanda metabolica).
   • Sedazione/analgesia (propofol, midazolam, fentanil) — riducono CMRO₂.
   • Profilassi crisi (levetiracetam).
   • Normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg); evitare iperventilazione (↓CBF) eccetto come ponte breve.
2. Seconda linea (Osmoterapia):
   • Mannitolo 20%: 0,25–1 g/kg EV q4–6h; goal osmolalità sierica <320 mOsm; monitorare funzione renale.
   • Soluzione salina ipertonica (HSS): 3% (250 mL bolo) o 23,4% (30 mL via linea centrale); target Na⁺ 145–155 mEq/L; preferita se ipotensione.
3. Terza linea (PIC refrattaria):
   • Coma barbiturico (tiopentale/pentobarbital) — burst suppression EEG; supporto emodinamico necessario.
   • Ipotermia moderata (32–34°C) — controversa; ririscaldamento lento.
   • Alte dosi steroidi — solo per edema vasogenico (tumore, ascesso); controindicato in trauma cranico (trial CRASH).

Derivazione LCR

• DVE (Drenaggio Ventricolare Esterno): Gold standard per monitoraggio + drenaggio; zero a forame Monro.
• Drenaggio lombare: Idrocefalo comunicante; controindicato se lesione occupante spazio (rischio erniazione).
• Shunt (VP, VA, LP): Derivazione permanente.

Decompressione chirurgica

• Craniectomia decompressiva: Rimozione lembo osseo (≥12 cm diametro) → dura aperta ± duraplastica. Per infarto MCA maligno, trauma cranico severo, PIC refrattaria.
• Ventricolostomia endoscopica del III ventricolo (ETV): Pavimento 3° ventricolo → stoma a cisterne basali. Per idrocefalo ostruttivo (stenosi acquedotto, glioma tetto).

Monitoraggio

• Invasivo: Intraparenchimale (Codman), intraventricolare (DVE), sottodurale.
• Non invasivo: Diametro guaina nervo ottico (US), indice pulsatilità TCD, clinico (pupille, GCS).