Diuretici per l'ipertensione: meccanismo, tipi e uso clinico

I diuretici promuovono l'escrezione renale di sodio e acqua, riducendo volume plasmatico e gettata cardiaca, abbassando così la pressione arteriosa. Sono farmaci di prima linea per l'ipertensione (JNC 8, ACC/AHA).

Classi e meccanismi

Classe	Sito d'azione	Esempi	Caratteristiche chiave
Tiazidici / Tiazido-simili	Tubulo contorto distale (cotransportatore NaCl)	Idroclorotiazide (HCTZ), Clortalidone, Indapamide	Prima linea; clortalidone emivita più lunga, migliori outcome CV. Basso dosaggio (12,5–25mg).
Diuretici dell'ansa	Ramo ascendente spesso (NKCC2)	Furosemide, Bumetanide, Torasemide	Alta efficacia; per IC, MRC (eGFR<30), HTN resistente. Rischio ototossicità.
Risparmiatori potassio	Tubulo collettore (ENaC o recettore aldosterone)	Spironolattone, Eplerenone (MRA), Amiloride, Triamterene	Deboli da soli; combinano con tiazidici/ansa per prevenire ipokaliemia. MRA per HTN resistente, IC, iperaldosteronismo.
Inibitori anidrasi carbonica	Tubulo prossimale	Acetazolamide	Non per HTN; glaucoma, mal di montagna, alcalosi metabolica.
Osmotici	Tubulo prossimale / ramo discendente	Mannitolo	Solo EV; edema cerebrale, prevenzione danno renale acuto.

Perle cliniche

• Tiazidici: Monitorare K⁺, Na⁺, Cr, glucosio, acido urico, Ca²⁺. Clortalidone preferita a HCTZ (ALLHAT).
• Ansa: Somministrare mattino per evitare notturna. Monitorare elettroliti, funzione renale.
• MRA: Controllare K⁺ e Cr a 1 settimana, 1 mese, poi trimestralmente. Evitare se K⁺>5,0 o eGFR<30.
• Compresse combinate (es. HCTZ/triamterene, ACEi/HCTZ) migliorano aderenza.

Effetti collaterali e monitoraggio

• Elettroliti: Ipokaliemia (tiazidici/ansa), iperkaliemia (MRA), iponatriemia (tiazidici).
• Metabolici: Iperuricemia/gotta, iperglicemia, iperlipidemia (dose-dipendente, tiazidici).
• Deplezione volemica, ipotensione (specialmente anziani).
• Rari: nefrite interstiziale, pancreatite, fotosensibilità.

Popolazioni speciali

• Pazienti neri: Tiazidici/calcio-antagonisti più efficaci di ACEi/ARB in monoterapia.
• Anziani: Iniziare basso, andare piano; monitorare cadute, iponatriemia.
• MRC: Ansa preferita se eGFR<30; tiazido-simili (indapamide, clortalidone) possono funzionare fino a eGFR 15–30.